अनुसूची–१
(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
उम्मेदवारको मनोनयनपत्र

(प्रस्तावकले भर्ने)

श्री निर्वाचन अधिकृत,
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय,
………………………… गाउँपालिका/नगरपालिका/जिल्ला समन्वय समिति,
………………… जिल्ला ।

…………… जिल्लाको ……………………… गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं…………. /गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिका/जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष/उपाध्यक्ष/प्रमुख/उपप्रमुख/वडा अध्यक्ष/सदस्य/महिला सदस्य/दलित महिला सदस्य/दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनको लागि श्री।…………………………….. लाई म प्रस्ताव गरी उम्मेदवार मनोनयन गर्दछु । निजको विवरण निम्न बमोजिम छ ः–

१। नाम, थर ः–………………………………….

जन्म मिति ः–……………………………….उमेर ः–……………………… वर्ष लिङ्ग ः– पुरुष/महिला/अन्य

ठेगाना ः–………………………………

२। शैक्षिक योग्यता ः– ………………………………
३। पिता÷माताको नाम ः–………………………
४। पति÷पत्नीको नाम, थर ः– ……………………………..
५। मतदाता नामावलीमा मतदाता क्रमसङ्ख्या ः– ……………………………………

गाउँपालिका÷नगरपालिका………………………. वडा नं……………………

जिल्ला ः–…………………………..
…………………………. जिल्लाको ………………………………गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं……………/गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिका/जिल्ला समन्वय समितिको मतदाता नामावलीमा मेरो नाम समावेश छ र अन्य विवरण निम्न बमोजिम छ ः–

१। नाम, थर ः–………………………….

उमेर ः–……………………… वर्ष लिङ्ग ः– पुरुष/महिला/अन्य
ठेगाना ः–………………………….. सम्पर्क नं……………………….
२। पिता/माताको नाम ः–………………………………………………
३। पति/पत्नीको नाम, थर ः– ………………………………
४। मतदाता नामावलीमा मतदाता क्रमसङ्ख्या ः–………………………………….
५। सदस्य रहेको गाउँसभा÷नगरसभाको नाम ।।।।।। ९जिल्ला समन्वय समितिको हकमा मात्र०

मिति ः–                                       सहिछाप ः– ………………………….
प्रस्तावक

(समर्थकले भर्ने)

प्रस्तावक श्री………………………… ले माथि उल्लेख गरे बमोजिम…………………….जिल्लाको……………………….गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं…………………  /गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिका/जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष/उपाध्यक्ष/प्रमुख/उपप्रमुख/वडा अध्यक्ष/सदस्य/ महिला सदस्य/दलित महिला सदस्य/दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनको लागि श्री…………………………लाई उम्मेदवार मनोनयन गर्नु भएको प्रस्तावको म समर्थन गर्दछु ।   …………………………जिल्लाको ………………………….. गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं…………………../गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिका/जिल्ला समन्वय समितिको मतदाता नामावलीमा मेरो नाम समावेश छ र अन्य विवरण निम्न बमोजिम छ ः–

१। नाम, थर ः–…………………………………..
उमेर ः–…………………………                    वर्ष लिङ्ग ः– पुरुष/महिला/अन्य
ठेगाना ः–……………………………             सम्पर्क नं…………………………

२। पिता÷माताको नाम ः–………………………………………
३। पति÷पत्नीको नाम, थर ः– ……………………………………
४। मतदाता नामावलीमा मतदाता क्रमसङ्ख्या ः–…………………………………
५। सदस्य रहेको गाउँसभा/नगरसभाको नाम …………………………..(जिल्ला समन्वय समितिको हकमा मात्र)

मिति ः–                                        सहिछाप ………………………………..
समर्थक

(मनोनीत उम्मेदवारले भर्ने)

मलाई श्री …………………………… ले प्रस्ताव गरी उम्मेदवार मनोनयन गरे बमोजिम स्थानीय तह निर्वाचन ऐन, २०७३ बमोजिम ……………………..जिल्लाको…………………….गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं………../गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिका/जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष/उपाध्यक्ष/प्रमुख/उपप्रमुख/वडा अध्यक्ष/सदस्य/ महिला सदस्य/दलित महिला सदस्य/दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनको लागि उम्मेदवार हुन मेरो मञ्जुरी छ ।

(क) म नेपालको संविधान प्रति पूर्ण निष्ठावान् रहनेछु ।
(ख) निर्वाचन आयोगले जारी गरेको निर्वाचन आचारसंहिताको पालना गर्नेछु ।
(ग) स्थानीय तह निर्वाचन ऐन, २०७३ र प्रचलित कानून बमोजिम …………………………….. जिल्लाको……………………. गाउँपालिका/नगरपालिका वडा नं…….. /गाउँ कार्यपालिका/नगर कार्यपालिका/जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष/उपाध्यक्ष/प्रमुख/ उपप्रमुख/वडा अध्यक्ष/सदस्य/महिला सदस्य/दलित महिला सदस्य/दलित वा
(घ) संविधान, ऐन तथा यस नियमावली बमोजिम उम्मेदवार हुन अयोग्य रहेको छैन ।

(ङ) संविधानको धारा २९१ विदेशको स्थायी आवासीय अनुमतिपत्र लिएको छैन ।

(च) गाउँपालिका वा नगरपालिका ९साविक गाउँ विकास समिति वा नगरपालिका समेतलाई बुझाउनु पर्ने सबै जिन्सी वा नगदी बुझाई सकेको छु तथा गाउँपालिका वा नगरपालिकासँग ठेक्का पट्टा वा चलअचल सम्पत्ति सम्बन्धी व्यवहारमा संलग्न रहेको छैन । गाउँपालिका वा नगरपालिकाको सदस्यको उम्मेदवारको हकमा० ।

(छ) जिल्ला समन्वय समिति ९तत्कालीन जिल्ला विकास समिति समेतमा बुझाउनु पर्ने सबै नगदी वा जिन्सी बुझाइसकेको छु तथा जिल्ला समन्वय समितिसँग ठेक्का पट्टा वा चलअचल सम्पत्ति सम्बन्धी व्यवहारमा संलग्न रहेको छैन (जिल्ला समन्वय समितिको निर्वाचनको हकमा) ।

(थ) सरकारी कोषबाट पारिश्रमिक वा आर्थिक सुविधा पाउने कुनै लाभको पद धारण गरेको छैन ।
(द) यो मनोनयनपत्र साथ निम्नलिखित कागजात संलग्न गरेको छु ः–
(१) नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि,
(२) सम्बन्धित वडाको मतदाता नामावलीमा नाम समावेश भएको निस्सा ९वडा अध्यक्ष र वडा सदस्य पदको लागि०,
(३) सम्बन्धित गाउँपालिका, नगरपालिका वा अधिकार प्राप्त निकायले दिएको दलित समुदायको व्यक्ति भएको प्रमाणित हुने निस्सा  पदको लागि०,
(४) सम्बन्धित गाउँपालिका वा नगरपालिकाको कुनै वडाको मतदाता नामावलीमा नाम समावेश भएको निस्सा ९अध्यक्ष, उपाध्यक्ष, प्रमुख र उपप्रमुखको लागि०,
(५) सम्बन्धित गाउँसभा वा नगरसभाको सदस्य रहेको निस्सा ९गाउँ कार्यपालिका वा नगर कार्यपालिकाको महिला सदस्य पदको लागि०,
(६) सम्बन्धित गाउँपालिका वा नगरपालिकाको मतदाता नामावलीमा नाम समावेश भएको निस्सा ९गाउँ कार्यपालिका वा नगर कार्यपालिकाको दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको लागि०,
(७) सम्बन्धित गाउँपालिका, नगरपालिका वा अधिकार प्राप्त निकायले दिएको दलित वा अल्पसङ्ख्यक समुदायको व्यक्ति भएको प्रमाणित हुने निस्सा ९गाउँ कार्यपालिका, नगर कार्यपालिका वा जिल्ला समन्वय समितिको दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको लागि०,
(८) सम्बन्धित जिल्ला भित्रका गाउँसभा वा नगरसभाको सदस्य रहेको निस्सा ( जिल्ला समन्वय समितिको प्रमुख, उपप्रमुख र सदस्य पदको लागि),
(९) …………………… नामको राजनीतिक दलले प्रदान गरेको उम्मेदवार मनोनयनको औपचारिक पत्र (राजनीतिक दलको उम्मेदवारको हकमा),
(१०) स्थानीय तह निर्वाचन ऐन, २०७३ को दफा ६२ को उपदफा (१)/स्थानीय तह निर्वाचन नियमावली, २०७३ को नियम ३२ को उपनियम (१) बमोजिम रु……………………(अक्षरेपी………………………) धरौटी राखेको……………………….बैंकको भौचर निर्वाचन अधिकृतको कार्यालयमा नगद धरौटी राखेको…………………. नं. को नगदी रसीद ।

९ध० मेरो विवरण निम्न बमोजिम रहेको छ ः–
१। नाम, थर ः–……………………………..
जन्ममिति ः–…………………………………             उमेर ः–………………………..             वर्ष लिङ्ग ः– पुरुष/महिला/अन्य
ठेगाना ः–………………………………………..
२। शैक्षिक योग्यता ः–………………………………………..
३। पिता÷माताको नाम ः–……………………………………………….
४। पति÷पत्नीको नाम, थर ः– …………………………………..
५। मतदाता नामावलीमा मतदाता क्रमसङ्ख्या ः– …………………………………..

गाउँपालिका/नगरपालिका …………………………………… वडा नं…………………..जिल्ला ः–…………………………..

६। सम्पत्ति विवरण
(क) घर संख्या ः–
(ख) घर रहेको स्थान ः–
(ग० जग्गाको विवरण ९जिल्ला, गाउँपालिका÷नगरपालिका, वडा नंं, कि।नं।, क्षेत्रफल०ः–
(१) ……………………………………….
(२) ………………………………………………..

(३)…………………………….

(४) ………………………………………….
(५) ………………………………

मिति ः–                                  मनोनीत उम्मेदवारको,–

सहिछाप ः–……………………………
नाम, थर ः–……………………………………
सम्पर्क टेलिफोन/मोबाइल नं.–…………………………………….

(निर्वाचन अधिकृतले भर्ने)

यो मनोनयनपत्र मिति………………………..को दिन…………………. बजे मनोनीत उम्मेदवार/प्रस्तावक/मनोनीत उम्मेदवारको वारिस श्री ……………………………… ले मेरो समक्ष दाखिला गरेको हो ।
दस्तखत ः–………………………….
निर्वाचन अधिकृत
निर्णय

(निर्णयको संक्षिप्त व्यहोरा)
…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

मिति ः–                    दस्तखत ः–……………………………………..
समय ः–                    निर्वाचन अधिृकत
स्थानः–